Я, гр. __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) дата рождения: «» _______________ ______ г., документ, удостоверяющий личность: серия _________ № _________ выдан: __________________________________________________________________ дата выдачи: «» _______________ ______ г., адрес регистрации: _______________________________________________________ контактный телефон: ____________________________________________________ e-mail: __________________________________________________________________
в соответствии со ст. 9, ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», действуя свободно, своей волей и в своём интересе, даю письменное согласие ООО «Медицина Красноярск» (ИНН: 2461048640, ОГРН: 1212400031360, юридический адрес: 660025, г. Красноярск, ул. Шелковая, д. 10, пом. 10, каб. 9; фактический адрес клиники: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д. 203; сайт: https://dostupsmile.ru/) (далее — Оператор) на обработку следующих персональных данных:

• фамилия, имя, отчество;
• дата рождения;
• пол;
• контактный телефон, адрес электронной почты;
• адрес места регистрации и проживания;
• данные документа, удостоверяющего личность;
• сведения о состоянии здоровья, диагнозе, анамнезе, результатах обследования и лечения (специальная категория персональных данных);
• история стоматологических вмешательств и лечения;
• иные данные, необходимые для оказания медицинской помощи.

Цели обработки персональных данных:

• оказание медицинской помощи (диагностика, лечение, профилактика стоматологических заболеваний);
• ведение медицинской документации, в том числе в электронном виде; организация записи на приём и работы клиники;
• информирование о результатах лечения и дальнейших рекомендациях; исполнение требований законодательства РФ в сфере здравоохранения.

Перечень действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление) уполномоченным органам в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Обработка осуществляется с использованием средств автоматизации и без них. Срок действия согласия — до момента его отзыва или достижения целей обработки, но не менее срока хранения медицинской документации, установленного законодательством РФ. Согласие может быть отозвано мной в любое время путём подачи письменного заявления Оператору.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой конфиденциальности ООО «Медицина Красноярск», размещённой на сайте https://dostupsmile.ru/privacy-policy.
Дата: «___» _______________ 2026 г. Подпись субъекта ПД: ____________________ / ____________________ (расшифровка подписи) Подпись уполномоченного сотрудника клиники: ____________________